安徽润格系统认识国家医保局

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来了！国家医疗保障局来了！

国家医疗保障局，简称国家医保局，直接归国务院管，是国务院直属机构，副部级。

为统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，原来好几个部门（人社部、卫健委、发改委、民政部）零散着管的“看病保障”的事儿：

人社部：管职工医保、居民医保、生育保险；卫健委：管新农合（新型农村合作医疗）；发改委：管药品和看病的价格管理；民政部：管医疗救助，

2018年，国家把它们全都合并到一起，成立了“国家医疗保障局”这个新部门来专门统一管这些事儿（医保、医疗价格、新农合、医疗救助等），老百姓办医保医疗的事，找它更省心了。

接下来的重要事项：

一、医保局的体系；

二、医保局的职责。

一、医保局的体系

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医保局的组织体系图

值得注意的是，随着医保统筹层次提升（逐渐向省级统筹过渡），部分地区可能逐步取消市县区一级独立医保局设置，改为省级派出机构或垂直管理的经办网点。当前主流架构仍以四级体系为主。

（一）国家医保局的组织结构1.内设机构（7个）

办公室规划财务和法规司待遇保障司医药服务管理司医药价格和招标采购司基金监管司机关党委（人事司）

可能有小伙伴会疑惑，为什么没有离退休干部局？离退休干部管理工作实质被拆分融入两部门： → 人事关系、福利待遇等由机关党委（人事司）统筹（属于人事管理延伸）；→ 日常服务、活动组织等由办公室协调（属于机关运转保障）。

2.直属事业单位（3个）

国家医疗保障局医疗保障事业管理中心国家医疗保障局医药价格和招标采购指导中心国家医疗保障局大数据中心（2025年新增）

（二）省级医保局的组织结构

我们以陕西省为例，

1.内设机构（6个）

办公室法规与监督处待遇保障处医药服务管理处医药价格和招标采购处机关党委（人事处）

2.直属机构（3个）

陕西省医疗保障经办服务中心陕西省医疗保险基金中心陕西省医疗保障技术服务中心

（三）市级医保局的组织结构

我们以西安市为例，

1.内设机构（6个）

办公室机关党委（人事处）规划财务和法规处基金监管处待遇保障处医药服务和价格招采处

2.直属机构（个）

西安市医疗保障经办服务中心西安市医疗保险基金管理中心

（四）区（县）医保局的组织结构

我们以雁塔区为例，

1.内设机构（3个）

办公室医药机构管理科待遇保障科

2.直属机构（1个）

西安市雁塔区医疗保障经办服务中心

（二）各级医保局部门组织结构的的其他问题

想要深入了解体系，还需要弄懂以下3个问题：

1.国家医保局的领导班子成员都有谁？向谁汇报工作？主要职责是什么？

2.各级医保局的的行政级别是怎样的？

3.医保局的之间的关系是怎样的？如何对接工作？

接下来，我们挨个说。

1.国家医保局的领导班子成员都有谁？向谁汇报工作？主要职责是什么？（1）党组书记局长①汇报对象国务院：国务院总理②职责

主持全面工作。

（2）党组成员副局长①汇报对象局长：向局长汇报分管领域工作②职责

分管基金监管、法规制度等领域。

（3）党组成员副局长①汇报对象局长：向局长汇报分管领域工作②职责

分管医药服务管理、价格招采等领域。

（4）党组成员副局长①汇报对象局长：向局长汇报分管领域工作②职责

分管待遇保障、经办服务等领域。

为什么国家医保局局领导没有纪检监察组组长呢？

眼尖的朋友可能会产生一个疑问，为什么国家医保局局领导中没有纪检监察组组长呢？难道国家医保局成法外狂徒了？

当然不可能呀！

医保局作为2018年新组建机构，初期领导班子配置更侧重专业领域经验整合。

其纪检监察职能初期通过驻国家卫健委纪检监察组实现间接监督，例如在医保基金专项整治中，由驻卫健委纪检监察组联合地方纪委监委开展线索核查。随着职能扩展（如药品集采常态化），未来是否增设纪检监察组长需结合实际需求评估。

2.各级医保局的的行政级别是怎样的？层级医保局名称行政级别负责人职务级别国家级国家医疗保障局副部级局长（副部级）省级省级医疗保障局正厅级局长（正厅级）市级市级医疗保障局正处级局长（正处级）县级区县级医疗保障局正科级局长（正科级）3.医保局的之间的关系是怎样的？各级业务权限是怎样的？如何对接工作？（1）医保局的之间的关系是怎样的？

属于常见的双重管理关系，即上级医保局对下级医保局进行业务指导，通过政策指令、标准制定、基金调剂、考核督查实现业务穿透。

但不直接管理下级医保局的人事与财政，下级医保局的人事与财政权归地政府管理。

（2）如何对接工作？

①指令传导

一般是国家局发文 → 省局出细则 → 市局定方案 → 县局执行安徽润格。

②数据归集

县局[基层数据采集] --> 市局[市级库清洗] --> 省局[省级库整合] --> 国家局[国家数据库汇总]。

二、医保局的职责（一）医保局的主要职责1.制定医保、生育险、救助等法律法规

国家医保局负责设计医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准，让全国执行。

我们常说的五险，那养老保险、工伤保险和失业保险归谁管？是归人力资源部管，感兴趣的朋友可以看《系统认识人力资源社会保障部》哈。

2.管理医疗保障基金

定下“收钱”（如个人/公司缴费比例）和“花钱”（如住院报销比例）的规则，制定全国统一的医保报销目录（哪些药能报、报多少），保证钱够花、分得公平，不被乱用。

3.动态调整药品、医疗服务价格

组织制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制。

4.集中招标采购药品和医用耗材

制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，通过统一组织药品和医用耗材的集中招标采购，利用规模化优势降低价格，减轻患者负担。

5.惩治医疗保障领域违法违规行为

监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用，

通过协议管理、飞行检查、信用评价和执法检查，约束定点医院、药店规范使用医保基金，严惩虚假诊疗、串换药品等侵害医保基金安全的行为。

6.优化老百姓医保办事体验

简化医保办事流程，推动异地就医直接报销、手机查医保等功能，让群众少跑腿。

（二）医保局职责的的其他问题

想要深入了解职责，还需要弄懂以下7个问题：

1.各级医保局的职责对比

2.医保是什么？职工医保与城乡居民医保的区别是怎样的？

3.医保账户的钱是怎么划分的？

4.医保符合哪些条件才能报销？怎样可以合法的多报销点医保？

5.生育保险是什么？为什么男职工也要交生育保险？

6.生孩子都能报销哪些费用？

7.生育津贴是不是专门给女职工的？能领多少生育津贴？产假工资与生育津贴有什么区别？

接下来，我们挨个说。

1.各级医保局的职责对比业务领域国家医保局职责省级医保局职责地市级医保局职责区县级医保局职责医保基金监管◆ 制定全国监管规则◆ 建基金监测预警系统◆组织飞行检查◆ 部署省级预警指标◆ 组织交叉检查◆ 执行现场核查◆ 处理投诉举报线索◆ 初审医保定点机构费用结算◆ 报送欺诈骗保线索药品集中采购◆ 组织国家集采◆ 制定招采规则◆ 执行国家集采结果◆组建省际联盟◆ 监测集采执行进度◆ 督促合同履约◆ 监督药品终端使用跨省异地结算◆ 建全国结算平台◆ 统一编码标准◆制定备案政策◆ 运营省级中转平台◆ 清算省间资金◆ 对接定点医院系统◆ 垫付结算资金◆ 服务窗口咨询◆问题申诉受理◆ 协助备案办理参保政策落地◆ 发布医保目录◆ 制定支付改革政策◆ 制定省内筹资标准◆ 调整待遇清单◆ 执行省级报销政策◆ 培训定点机构◆ 参保登记◆ 零星报销审核信息系统管理◆ 开发国家医保信息平台 ◆制定数据标准◆ 省级平台运维◆ 数据质控◆ 终端设备管理◆ 操作培训◆ 基层数据采集◆ 问题上报反馈

看完这张表，好奇飞行检查是什么？

飞行检查是国家/省级医保部门针对定点医院、药店和医保经办机构等，不预先通知、突击现场检查的监督方式，重点核查医保基金使用真实性、合法性。

这像不像领导一声不吭，悄悄站在你身后，你转个身发现他，被吓的一激灵。心里想刚才摸鱼被发现了吗？哈哈！

2.医保是什么？职工医保与城乡居民医保的区别是怎样的？（1）医保是什么？

基本医疗保险（简称医保）是国家强制施行的“医疗互助计划”，大家缴费建个基金池，谁生病就从池子里拿钱报销。

医保分为职工医保和城乡居民医保两种：

①哪些人需要缴纳职工医保？

📊强制参保对象

企业职工：与用人单位签订劳动合同的在职人员（含试用期），单位和个人共同缴费（单位6%-10%，个人2%）；机关事业单位人员：公务员、事业编制人员、教师等（部分单位含编外合同工）；劳务派遣人员：由实际用工单位通过派遣机构代缴医保。

📊自愿参保对象

灵活就业人员：个体工商户、网约车司机、自由职业者等，全额自费（费率8%-11%，无单位分担）；部分退休人员：职工医保缴费未满最低年限，需继续缴费或一次性补缴职工医保，或放弃职工医保，改参居民医保，但退休后享受的医保报销比例下降20%-30%，且需终身缴费。

根据2025年实施的渐进式延迟退休政策及医保新规，国家医保局提出逐步规范缴费年限政策，目标是将职工医保最低缴费年限统一为男30年、女25年，并包含实际缴费满10年的要求。但这一调整是渐进式的，各地过渡期不同，具体可以咨询当地医保局。

对于渐进式延迟退休政策不太清楚的，可以点击查阅我的《系统认识人力资源社会保障部》哈。

📊特殊缴费人群

失业期间领取失业保险金者：失业保险基金代缴职工医保（无需个人承担）；港澳台居民及外籍员工：在内陆（大陆）合法就业的，强制参加职工医保。

②哪些人需要缴纳城乡居民医保？

🏠普通居民

农村户籍居民：未参加职工医保的务农、返乡人员；城镇非从业居民：无固定职业、未缴职工医保的城镇居民（含家庭主妇）。

🏠主要特定身份群体

在校学生：幼儿园至大学的全日制学生；未成年人：0-18岁非在校儿童（含新生儿）；老年人：60岁以上未享受职工退休医保者（部分地区梯度补贴）；低保/特困人员：民政部门认定的低收入家庭（个人免缴，财政全额补贴）。

🏠其他特殊群体

如宗教教职人员：在民政部门登记场所。

想要了解民政部的朋友，可以点击查看《系统认识民政部门》。

（2）职工医保与城乡居民医保的区别是怎样的？对比维度职工医保居民医保缴费方式按月缴费，单位和个人共同缴费按年缴费，个人缴费+政府补贴缴费标准按工资基数计算全国统一标准报销待遇报销比例高于城乡居民医保，有个人医保账户报销比例较低，无个人账户，门诊仅限特定病种长期待遇累计缴满法定年限后，可终身享受按年参保享受当年待遇，断缴即失效，需终身缴费保障范围全面覆盖：住院、门诊、生育津贴、慢特病、个人账户等基础保障：住院+门诊大病（如高血压/糖尿病），普通门诊报销金额有限3.医保账户的钱是怎么划分的？

医保分为个人账户和统筹账户，其中城乡居民医保没有个人账户（只有职工医保才有），职工+居民医保都有统筹账户。

那账户的钱是怎么划分的？

我们以职工医保为例，说下钱是怎么划分的：

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图片来源“国家医保”公众号

看完职工医保缴费的钱是怎么划分的，那居民医保就很简单了，就是按年缴费，交的钱进入统筹账户，

一般是每年9-12月提前缴纳明年的医保，即可享受普通门诊的报销待遇。如果不交，就不享受当年的医保报销待遇。如果想交的时候，再提前缴纳就行，比较灵活。

看完这，马上到9月了，我们就会听到村里、小区或者社区等地方整天播放“各位乡党/居民/业主们注意啦！2026年城乡居民社会保险缴费（养老+医疗两险）12月31日截止！请还未缴费的，尽快缴费。”

你也就知道播放这是什么意思啦。

4.医保符合哪些条件才能报销？怎样可以合法的多报销点医保？（1）医保符合哪些条件才能报销？

“三步走：参保→定点就医→刷卡报销”，具体而言：

①正常参保：

职工医保按月缴费（⚠️断缴后，次月医保报销待遇立即终止，但个人账户余额仍可使用）；居民医保按年缴（一般每年9-12月交次年保费）。

②定点就医：

医院/药店门口挂“医保定点”牌子的才能报销（私立美容院不行）；符合医保目录：药品、检查、治疗项目需在医保目录内（可在“国家医保局”微信公众号、国家医保服务平台小程序/APP、支付宝快速查（医保电子凭证）查询）。

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国家医保药品目录查询

③符合两条线规定：

✅第一条线：起付线

起付线是医保的报销门槛，

看病花钱没超过起付线 → 医保就不给报了；花钱超过起付线 → 超出的部分才能按比例报销，也不是全报，有个最高限额！

✅第二条线：封顶线

封顶线就是医保报销的“年度最高限额”，看每个人全年累计报销总额，超过封顶线的部分医保不报了，得自费。

问题是，不知道医地起付线、封顶线是多少?

你可以打开本地医保局官网或医保局微信公众号搜索“医保报销标准”等关键词即可了解当地报销起付线、封顶线、报销比例等。

④刷卡报销：

门诊/买药：带医保卡或刷电子医保码（支付宝/微信可领）→ 缴费时直接抵扣报销部分，自己付剩余的钱。

住院：办住院时出示医保卡→ 出院时自动结算，自付“起付线+报销比例外+自费项目”。

（2）怎样可以合法的多报销点医保?

先说明下，咱们聊的都是正规方法，合理利用规则哈。

实操口诀：去医院一定带医保卡/刷医保码，缴费时一定要说“用医保结算！”（否则系统默认你自费）。

那如何能多报销点医保费呢？以下5点可以参考：

①优先参加职工医保

一般职工医保比居民医保报销比例高！尤其住院手术，能多报10%-30%。

不好的是每月工资扣点钱（但公司/单位交大头，你交小头）。

②小病别挤大医院

根据医院规模、技术设备、医疗服务能力等因素，将医保定点医疗机构分为：一级及以下定点医疗机构、二级定点医疗机构和三级定点医疗机构。

医院级别越高，通常医疗服务能力越强，但报销比例较低、起付线更高。

具体区别是怎样的？

我们以西安市2025年最新的医保报销政策为例，各地略有差异。

医疗场景一级及以下定点医疗机构二级定点医疗机构三级定点医疗机构门诊报销比例在职70% 退休75% 居民医保50%-70%在职60% 退休65% 居民医保50%在职50%退休55% 居民医保/住院报销比例在职92%-95% 退休95-97% 居民医保80%在职90%-95% 退休93-95% 居民医保70%在职88%-91% 退休91-94% 居民医保60%

💡 门诊年度最高支付限额：

在职职工为2000元；退休人员为2500元；城乡居民医保没有个人账户，只能通过统筹账户按比例报销，年度最高支付限额100-200元。

💡 住院年度最高支付限额：40万元

住院报销是单独结算的，不会占用个人的门诊年医保报销额度。

③跟医生说开医保能报销的药甲类药 → 医保全报（首选！）；乙类药 → 医保报大部分（自费小头）；丙类/目录外药 → 全自费（慎选！），

省钱暗号：“医生，有甲类药替代吗？乙类也行！”

④异地看病必做，提前10分钟手机备案

不备案的痛：报销比例暴跌30%-50%！甚至不报！

如微信搜 “国家异地就医备案”小程序 → 填信息 → 提交 → 搞定！

⑤退休人员福利

不管是在哪一级医院看病，退休后报销比例会提升5%-10%！

5.生育保险是什么？为什么男职工也要交生育保险？（1）生育保险是什么？

生育保险就是国家强制要求单位给你交的一份“生孩子专用保险”，专门报销怀孕生娃的各种花费，还给你发产假工资、报销医疗费用等。

（2）为什么男职工也要交生育保险？

✅ ①对男职工自己的好处

👉 白拿陪产假工资：

老婆生孩子时，一般男的能休15天带薪假（再加上年假，可是一个小长假啊），工资是生育保险基金发放（单位不用掏钱）。

👉 给老婆省钱：

如果你老婆没工作/没交社保，用你的生育保险能报销她生孩子一半的费用，减轻家庭负担。

比如，顺产报4000，剖腹产报6000，真金白银省下来！

👉 结扎手术免费做：

万一你想做输精管结扎（约2000元），生育保险全报销！

🧩 ②对社会和企业的好处

👉 大家摊钱更便宜：

就像“众筹”养娃基金——男女一起交钱，人多了每人交得少。

👉 长远看帮你省钱：

女性敢生孩子 → 新生人口多，未来交社保人多 → 你老了领的养老金也有保障。

6.生孩子都能报销哪些费用？

生育保险报销范围主要包括以下三类费用：

（1）生育医疗费用报销（直接医疗支出）产前检查费：B超、血常规、胎心监护、唐筛等常规检查（不含基因检测、营养品等自费项目）；分娩住院费：顺产/剖宫产手术费、住院床位费、麻醉费、药品费、接生费等；生育并发症治疗费：妊娠期高血压、产后大出血等生育直接相关的突发疾病医疗费等。（2）生育津贴（产假工资补偿）

发放生育津贴（公司补差），若单位平均工资低于当地职工月均工资60%，按60%计算；高于300%的按300%封顶。

（3）计划生育手术费报销节育手术：放置/取出宫内节育器、输卵管结扎等；终止妊娠：人流（孕周≤16周）、引产（孕周＞16周）；复通手术：输卵管/输精管复通术。

不可报销的情况

❌ 超医保目录项目（特需病房、高端无痛分娩套餐等）；❌ 境外生育费用（除非提前备案且符合当地政策）；❌ 缴费不满规定月份（可延后补报，但无津贴）。

7.产假工资与生育津贴有什么区别？生育津贴是不是专门给女职工的？能领多少生育津贴？（1）生育津贴是不是专门给女职工的？

不是！生育津贴不只给女职工，符合条件的男职工也能领！

具体分情况来说下：

①在职女职工

领取条件: 正常参保且分娩前连续缴费满6-12个月（各地有差异）计算方式: 产假津贴=单位上年度月均工资 ÷ 30 × 产假天数 (含基础产假98天+地方奖励假)

特殊说明: 津贴低于本人工资的，单位需补差额。

②在职男职工老婆没交社保

领取条件: 老婆无工作且未参保配偶医疗补贴: 按配偶生育医疗费的50%报销 (2025标准：顺产≤4000元，剖腹产≤6000元)

特殊说明: 需提供配偶失业证明/未参保证明。

③在职男职工老婆交社保

领取条件: 老婆在单位正常参保陪产假津贴：单位月均工资 ÷ 30 × 陪产假天数，一般休15天陪产假，每天按单位平均工资领钱

特殊说明: 津贴由生育保险基金支付，单位不得扣减工资。

④灵活就业女性/男性

领取条件: 以灵活就业身份参保职工医保（含生育险）计算方式: 产假津贴（女）/陪产假津贴（男）同在职职工标准计算

特殊说明: 需主动参保含生育险的职工医保（个人自费约9-11%）。

⑤失业女职工

领取条件: 领取失业保险金期间生育生育医疗费报销：按居民医保标准报销产检/分娩费(不发放产假津贴)。（2）能领多少生育津贴？

生育津贴一般是产假期满次月发放。

💰 你能领多少？

生育津贴 = 单位全体员工的月均缴费工资÷ 30 × 产假总天数

若单位全体员工的月平均工资低于当地职工月均工资60%，按60%计算；高于300%的按300%封顶计算生育津贴。

比如，你单位上年度职工月均缴费工资6000元/月：

产假158天（全国主流） → 6000 ÷ 30 × 158 = 31600元。

那你总共能领3万多的生育津贴，由生育保险基金发给你。

⚠️这里还需要注意：

如果你的工资 > 单位平均工资（比如你月薪1万，单位平均工资6000），生育津贴的3万多由医保局的保险基金发放，但单位必须给你补差价21000元！

(10000 - 6000) ÷ 30 × 158 ≈ 21000元。

如果你的工资 < 单位平均工资，按单位平均工资发（你赚了）！

（3）产假工资与生育津贴有什么区别？

生育津贴是社保发的“补贴”，产假工资是单位发的“工资”——二者选高的拿，不足单位补。

具体对比如下：

维度生育津贴产假工资补差规则性质社会保险待遇（生育保险待遇）由生育保险基金支付工资报酬由用人单位按劳动合同支付二者不可兼得，适用“就高不就低”原则：● 津贴≥工资：全额领取津贴；● 津贴<工资：单位补足差额发放方医保经办机构 → 单位 → 职工，（部分地区直发个人账户）用人单位直接支付单位未缴生育保险时：需全额承担产假工资计算依据单位上年度职工月平均工资● 公式：单位月均缴费工资 ÷ 30 × 产假天数本人产假前正常劳动所得● 含固定工资、绩效、补贴等/法律强制需单位连续缴满生育保险● 期限：6-12个月（各地有差异）无论参保与否均需支付未参保单位责任：全额支付产假工资（含津贴部分）特殊群体❌ 灵活就业（个别地区试点除外）/男职工未就业配偶：无津贴，仅报销医疗费✅ 机关单位：由财政负担✅ 所有女职工（含非全日制、劳务派遣）男职工配偶报销：仅报医疗费，无津贴和工资

如果不知道你的省份医保政策，可以拨打 12393 医保热线或拨打“XX省医疗保障局”电话咨询。

正文到这里就结束了安徽润格，如果有问题大家可以在留言区留言，互相探讨。

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